Lexique

A

Accident

Evènement ou suite d’évènements involontaires, brusques, imprévisibles et extérieurs à l’assuré causant des dommages corporels, matériels et/ou immatériels à l’individu, à un bien ou à l’environnement. Selon l’article L1315 du Code civil, il appartient à l’adhérent d’apporter la preuve de l’accident et de la relation directe de cause à effet entre celui-ci et les frais engagés.

Accident caractérisé

Accident constaté par une autorité compétente (forces de police, pompiers, autorité médicale…) ayant délivré une attestation.

Adhérent

Personne membre de l’Association, qui adhère aux conventions de groupe. Toute personne physique ou morale souscrivant un contrat d’assurance pour expatrié auprès du cabinet JP Labalette SA. Ce ou ces contrat(s) permettent de bénéficier d’une protection sociale complète garantissant la couverture de l’ensemble de ses dépenses en santé, rapatriement, responsabilité civile, prévoyance…

Ameli (www.ameli.fr)

Portail web officiel de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), renfermant de nombreux outils et services destinés aux assurés sociaux. Ameli concerne aussi les professionnels de santé et les employeurs afin d’appréhender différentes facettes des métiers de la santé.

Année d’adhésion

Cette période débute le 1er jour du mois d’adhésion jusqu’au 31 décembre de la même année. Par la suite, l’Année d’adhésion correspondra à une année civile.

Année d’assurance

Période d’un an qui sépare deux dates anniversaires de la date d’effet du contrat.

Antécédents

Désigne les informations relatives au passé de l’assuré, portant en général sur 36 mois. Lors de la conclusion d’un contrat, l’assureur peut demander à son client de faire état de ses antécédents. Le but est de pouvoir déterminer, sur la base de son historique d’assuré, le niveau de risque qu’il accepte ou non de couvrir ainsi que le montant de la prime qui correspond à sa situation.

Assistance

Branche de l’assurance qui garantit à l’assuré un aide en espèces ou en nature lorsqu’il se trouve en difficulté en raison d’un événement prévu au contrat, notamment en cas de déplacement.

Assistance rapatriement

Garantie comportant le transport et le rapatriement de l’assuré selon les impératifs médicaux retenus par l’équipe médicale de l’assisteur. Les moyens de rapatriement peuvent être le véhicule sanitaire léger, l’ambulance, le train, l’avion de ligne ou l’avion sanitaire. D’autres garanties peuvent être proposées selon le contrat : présence d’un proche si hospitalisation, rapatriement de corps, accompagnement du défunt, transmission des messages urgents à l’étranger, recherche et envoi de médicaments introuvables sur place…

Assisteur

Société disposant d'un agrément de l'Etat dont la fonction consiste essentiellement à venir en aide aux bénéficiaires du contrat lors d'un incident ou d'un accident dont ils ont été victimes, par des conseils médicaux ou des prestations de transport partout dans le monde.

Assurance obligatoire

La loi française impose de souscrire un certain nombre d’assurances (environ 80). A titre d’exemple, pour les véhicules terrestres à moteur il s'agit de l’assurance automobile de responsabilité civile; pour le locataire, il s'agit de l’assurance habitation à l’égard de son propriétaire…

Assurance santé au 1er Euro

L’expatrié ne souhaitant pas s'affilier à la Caisse des Français de l'Etranger (CFE) peut opter pour une assurance « au 1er Euro ». Dans ce cas, JP Labalette SA rembourse les frais de santé dès le 1er Euro dépensé (remboursements exprimés aux frais réels).

Assuré

Personne physique ayant souscrit une ou plusieurs assurances et dont les sinistres de la vie, actes et biens sont garantis au titre du contrat.

Attestation d’assurance

Document émis par l’assureur et présumant l’existence du contrat. L’article R 211-17 précise que ce document vaut comme justificatif d’assurance pendant sa période de validité.

Autorité médicale

Toute personne titulaire d'un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays où se trouve le bénéficiaire.

Avenant

Lorsque les conditions initiales d’un contrat sont revues, l’assureur émet un avenant (une modification), afin de valider la nouvelle situation et les garanties. L'avenant permet d’éviter la rédaction complète d'un nouveau contrat. Il devra être signé par l’assureur et l’assuré car il constitue une preuve de modification du contrat. Tous les avenants doivent être conservés avec les autres documents du contrat.

Avis d’échéance

Courrier par lequel l’assureur demande le paiement de la cotisation ou de la prime d’assurance. Au terme de l’Article L.113-3 du Code des assurances, l’assuré dispose d’un délai de 10 jours à compter de la date d’échéance principale ou secondaire de son contrat d’assurance pour s’acquitter de la cotisation ou de la prime incriminée. Ce courrier est souvent envoyé par l’assurance santé pour informer l’adhérent du montant de la cotisation et de la date d’exigibilité.

Ayant droit

Personne habilitée légalement à exercer des droits ou à bénéficier des garanties du souscripteur. Le conjoint ou les enfants peuvent ainsi être ayants droit des garanties souscrites par l’assuré.

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B

Base de remboursement de la Sécurité sociale française

Base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale française pour les actes ou les prescriptions délivrés par les professionnels de santé.

Bénéficiaire

Personne qui perçoit l’indemnité, la rente ou le capital versé par l’assureur (généralement les ayants droit, mais il peut s’agir d’autres personnes physiques ou morales désignées).

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C

Caisse des Français de l'Etranger (CFE)

La CFE est la caisse de Sécurité sociale des Français résidant à l’étranger. Elle permet de continuer de bénéficier des mêmes droits accordés par la Sécurité sociale française.

Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM)

La CEAM est individuelle et nominative et présente une durée de validité maximale d'un an; elle atteste des droits à l'assurance maladie en Europe.

Certificat d’adhésion

Document remis à l’adhérent confirmant son adhésion au contrat et mentionnant notamment la date d’effet de l’adhésion, les garanties et options souscrites.

Concubin

Personne vivant en concubinage avec l’assuré et avec lequel elle partage le même domicile. L’assuré et le concubin sont libres de tout autre lien de même nature ; ils ne sont pas, par conséquent, engagés dans les liens d’un Pacte Civil de Solidarité avec une autre personne ou maritalement.

Conditions Générales ou Convention

Elles représentent le mode d'emploi et le détail des garanties du contrat. Ce sont les règles qui le régissent dans le cas général. Elles s'appliquent à l'ensemble des contrats du même type et expliquent, exhaustivement, le fonctionnement de toutes les garanties. L'explication du fonctionnement d'une garantie n’ayant pas été souscrite peut s'y trouver; pour savoir si cette garantie est souscrite, il faut se reporter aux Conditions particulières.

Conditions particulières

Document personnel et spécifique au client, qui définit les garanties pour lesquelles l’assuré a opté. Les Conditions Particulières constituent avec les Conditions Générales et les annexes éventuelles le contrat d’assurance spécifique à chaque assuré.

Contrat

Document formalisant l’engagement entre l’assuré et l’assureur. Entre autres conditions, ce contrat doit être établi en plusieurs exemplaires.

Cotisation

Appelée également prime d’assurance, elle désigne la somme payée par l’adhérent en contrepartie des garanties (ou couverture des risques) accordées par l’assureur. Elle peut être acquittée en plusieurs fois sur l’année.

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D

Date d’Effet

La date d’effet est la date à partir de laquelle les garanties d’un contrat produisent leur effet. C’est la date à partir de laquelle le contrat débute.

Dommages corporels

Dommages portant atteinte à l'intégrité physique des personnes.

Dommages immatériels

Tous dommages autres que corporels et matériels et qui sont la conséquence directe et immédiate de dommages corporels ou matériels assurés.

Dommages matériels

Dommages portant atteinte à la structure ou à la substance de la chose et résultant d'un événement garanti.

Déchéance

Sanction prise par l'assureur à l'encontre de son assuré (les déclarations mensongères, la consommation de substances illicites...). L'assureur se retournera alors contre son assuré pour exiger le remboursement des sommes versées.

Déclaration (d’un risque)

Informations apportées par l'assuré à l’assureur pour lui permettre d’avoir une connaissance précise du risque à prendre en charge.

Délai d’attente

Période pendant laquelle une prestation n’est pas versée. Les délais d’attente s’appliquent à compter de la date d’effet des garanties et seront définis dans le contrat. Les contrats JP Labalette permettant d’assurer la protection sociale des expatriés ou voyageurs ne comportent aucun délai d’attente, ni aucun délai de carence. Le contrat prendra effet immédiatement.

Détaché

Statut déterminé pour une durée limitée par l’employeur pour exercer un travail à l'étranger. Le détaché est maintenu au régime français de protection sociale du point de vue de la Sécurité sociale, du chômage, des retraites complémentaires et, le cas échéant, de la protection mutualiste. Vous êtes donc considéré comme détaché si vous êtes recruté en France par un employeur, dont le siège social est en France, que celui-ci vous envoie pour une durée déterminée à l’étranger et verse à la Sécurité Sociale française les cotisations afférentes à votre salaire.

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E

Echéance (de prime)

Date à laquelle la cotisation est due par l’adhérent à l’assureur.

Exclusion

Frais ou prestations non pris en charge dans les garanties du contrat d’assurance. Tous les contrats comportent des exclusions de garanties.

Expatrié

Statut déterminé par défaut lorsque vous cessez de dépendre du régime français de protection sociale (Sécurité Sociale, chômage, retraites complémentaires) et relevez obligatoirement du régime local du pays où vous exercez votre activité salariale.

Pour sa protection sociale, l’expatrié peut opter pour :
  • L’adhésion volontaire à la CFE et la souscription d’une assurance complémentaire CFE
  • La souscription d’une assurance au 1er Euro.

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F

Fait générateur

Fait déclenchant l’application des garanties prévues au contrat : Accident, maladie, décès, problème judiciaire du bénéficiaire.

Faute inexcusable

Faute d’une gravité exceptionnelle dérivant d’un acte ou d’une omission volontaire, dont l’auteur devait avoir conscience, commise en l’absence de toute cause justificative et ne revêtant pas d’élément in intentionnel. Une faute intentionnelle résulte de la volonté délibérée de nuire à autrui.

Forfait journalier

Part du prix de journée non prise en charge par la Sécurité sociale.

Frais réels (FR)

Ensemble des dépenses effectivement facturées à l’assuré.

Franchise

Somme restant à la charge de l’assuré lors d’un sinistre

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I

Impatrié

Salarié étranger venu travailler dans un pays autre que le sien.

Indemnité

Somme versée par l’assureur pour réparer le préjudice subi par l’assuré ou la victime.

Indemnités Journalières (IJ)

Indemnité forfaitaire versée par l’assureur par jour d'arrêt lors d'un arrêt de travail faisant suite à une maladie ou un accident.

Invalidité (Totale ou Partielle)

Invalidité consécutive à une maladie ou à un accident entraînant l'impossibilité physique totale ou partielle pour l'adhérent d’exercer son activité professionnelle normalement. Cette dernière sera constatée médicalement et reconnue par l’assureur. L’adhérent assuré en cas d’invalidité bénéficiera d’indemnités déterminées en fonction de son salaire/revenu.

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P

Protection juridique

Garantie permettant la prise en charge des frais de procédure ou permettant de fournir des services dans le domaine légal (expertise, conseils légaux, médiation, ou représentation en justice) en cas de différend ou de litige opposant l'assuré à un tiers.

Protection sociale

Ensemble des régimes destinés à protéger les personnes contre les conséquences des principaux risques de l'existence sur la vie (individuels ou familiaux) : maladie, maternité, invalidité, accident, décès, retraite, chômage, précarité. Voir aussi ...

Prévoyance

Les risques liés :

  • au décès. Un capital décès sera alors versé.
  • à l’Invalidité Absolue et Définitive de l’adhérant. Un capital invalidité sera alors versé. En cas d’invalidité permanente, l’adhérent recevra un capital lui permettant de compenser le manque à gagner dû à l’arrêt, temporaire ou non, de son activité.
  • à l’incapacité de travail. En cas d’incapacité de travail, des indemnités journalières seront versées. Si l’incapacité est reconnue permanente, une rente d’invalidité sera alors versée.

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R

Responsabilité civile

Obligation légale pour toute personne de réparer les dommages causés à autrui.

Résiliation

Cessation définitive et anticipée du contrat et de ses effets.

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S

Seuil d’intervention

Montant minimal à partir duquel la demande de prise en charge ou de remboursement est prise en considération par l’assureur (après application de la franchise, si cette dernière est prévue).

Sinistre

Evénement, maladie ou accident occasionnant l’application de la garantie, alors que le contrat est en vigueur.

Soins courants

Ce sont les soins usuels comme les consultations, les visites d’auxiliaires médicaux, les analyses, les examens radiologiques,… Les soins plus importants font généralement l’objet d’une ligne de garanties différente : hospitalisation, maternité, prothèses dentaires,…

Souscripteur

Personne physique ou morale qui adhère pour elle-même et pour les assurés aux Conditions Générales (Convention) et Particulières du contrat.

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T

Tacite reconduction

La plupart des contrats annuels prévoit cette clause qui permet de renouveler automatiquement le contrat chaque année.

Tarif d’autorité

Tarif applicable au remboursement d’actes médicaux effectués par des praticiens ou des établissements privés non conventionnés.

Taux d'invalidité

Taux évalué par expertise médicale ou en fonction d'un barème contractuel pour traduire la réduction de capacité dont souffre une victime. L’indemnisation de l’assuré en question, dépendra de ce taux.

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